DROGAS LÍCITAS E ILÍCITAS DURANTE A GRAVIDEZ

DROGAS LÍCITAS E ILÍCITAS DURANTE A GRAVIDEZ

LICIT AND ILLICIT DRUGS DURING PREGNANCY

 

AUTORA: Dra Venina Isabel Poço Viana Leme de Barros

Títulos: Mestre e Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Membro da Comissão Nacional de Pré-natal da Febrasgo.

Palavras-chave: álcool; canabis; cocaína; comportamento materno; opiáceos; uso de substâncias perinatais; estimulantes.

Keywords: alcohol, cannabis; cocaine; maternal behavior; opioids; use of perinatal substances; stimulants

 

Introdução

O uso de drogas ilícitas aumentou em vários países do mundo, bem como no Brasil (Gainza et al, 2003; WHO, 2010). No levantamento com estudantes brasileiros, Carlini et al (2010) relatam que 25 % dos estudantes até 19 anos já fizeram uso em algum momento da vida de drogas (exceto álcool e tabaco). O uso de substâncias por gestantes é comum. Num levantamento Canadense, 14% das mulheres relataram ter ingerido bebida alcoólica durante a gravidez e 17% de ter fumado. O uso de drogas ilícitas é menos comum. Nos Estados unidos, 5% das gestantes relataram ter usado droga ilícita no último mês. O uso da canabis continua sendo o mais comum, seguido da cocaína (Wong et al, 2011).

O uso de álcool e drogas por mulheres grávidas pode resultar em significativa morbidade e mortalidade materna, fetal e neonatal. Em geral, as mulheres grávidas com distúrbios de uso de substâncias são menos propensas a procurar cuidado pré-natal e têm taxas mais elevadas de doenças infecciosas como HIV, hepatite e outras infecções sexualmente transmissíveis (Bartu et al, 2006; Wong et al, 2011).A pesquisa para o uso de drogas deve fazer parte do cuidado obstétrico e deve ser feita na primeira consulta pré-natal (ACOG Committee Opinion No. 711, 2017). A suposição baseada somente em fatos como má aderência ao pré-natal ou resultados obstétricos adversos nas gestações prévias pode não ser suficiente para o diagnóstico do uso de drogas. O interrogatório de rotina deve ser baseado em ferramentas validadas como 4Ps, NIDA Quick Screen e CRAFFT ( para mulheres com 26 anos ou mais jovens) (ACOG Committee Opinion No. 711, 2017). A estratégia SBIRT (Screening, Breaf Intervention e Referral to Treatment), ou seja, pesquisar, rápida intervenção e encaminhamento para tratamento seria a abordagem ideal (SAMHSA- HRSA, 2018)

 

Drogas de abuso na gravidez

 

Álcool

O álcool é a droga lícita mais consumida no mundo e o mesmo ocorre no Brasil. (WHO, 2010). Os efeitos do consumo do álcool durante a gravidez estão associados com muitos eventos adversos para a saúde do feto como malformações, abortamento, óbito fetal e prematuridade (Hoyme et al, 2005). A severidade dos agravos vai depender da época de exposição, sendo o primeiro trimestre o mais sensível aos efeitos no álcool no feto (Kodituwakku, 2007). Assim, as consequências induzidos pelo álcool nos cuidados maternos dependem da dose e do padrão de consumo da bebida.

A terminologia “Síndrome Alcoólica Fetal” (SAF) constitui-se um padrão de malformações em fetos de mães alcoolistas (Centro de informações sobre saúde e álcool – CISA, 2018). A prevalência global de consumo de álcool durante a gravidez foi estimada em 9,8% (95% IC 8,9-11,1) e a prevalência estimada de SAF na população geral foi de 14,6 por 10 000 pessoas (95% IC 9,4–23,3). Também foi estimado que uma em cada 67 mulheres que consumiram álcool durante a gravidez teriam uma criança com SAF, o que se traduz em cerca de 119 000 crianças nascidas com SAF no mundo a cada ano (WHO. Management of substance abuse. Alcohol, 2010).

A SAF é o transtorno mais grave do espectro de desordens fetais alcoólicas e constitui um complexo quadro clínico de manifestações Os efeitos decorrem da interferência na formação cerebral, em especial na proliferação normal e migração dos neurônios que não se desenvolvem completamente em certas estruturas e podem acarretar alterações congênitas, anomalias do sistema nervoso central, retardo no crescimento e prejuízos no desenvolvimento cognitivo e comportamental. De fato, o consumo de álcool por gestantes pode provocar desde disfunções mais sutis até o quadro completo da SAF, passando por parto prematuro, aborto, morte fetal e uma série de deficiências físicas, comportamentais, cognitivas, sociais e motoras, além de outras dificuldades ao longo da vida. Entretanto, por motivos ainda desconhecidos, nem todas as crianças nascidas de mães que consumiram álcool no período gestacional desenvolvem os seus efeitos deletérios. Fatores genéticos maternos e fetais podem estar envolvidos num maior ou menor agravo fetal mesmo com quantidades mínimas de álcool ingeridas na gravidez (National Instute on Alcohol Abuse and Alcoholism, NIH 2018). A SAF é 100% atribuída ao álcool e 100% evitável. Por isso, a única forma de evitá-la é evitar totalmente a ingestão de bebidas alcoólicas durante a gestação, ao tentar engravidar ou após relações sexuais desprotegidas - quando é possível engravidar. Além disso, mulheres que estejam grávidas e por algum motivo consumiram álcool devem cessar o uso o quanto antes a fim de minimizar os riscos.

Diferente do que muitos acreditam, parte do álcool (cerca de 2%) consumido pela mulher que está amamentando é transferida para seu leite e, portanto, é consumido pelo bebê. Isto pode prejudicar o desenvolvimento neuromotor, sono e aprendizagem da criança. Sobre isto, é importante esclarecer uma ideia equivocada muito difundida culturalmente: a de que o álcool facilitaria a produção do leite e teria propriedades para acalmar o bebê. Pesquisas demonstram, entretanto, que o consumo de álcool pode acarretar em redução de produção de leite materno além de interferir no padrão de sono da criança (Mennella, 2018).

 

CANABIS

As alterações dos estatutos jurídicos que permitem o uso de maconha medicinal e a descriminalização da maconha para uso pessoal em alguns países refletem uma sociedade mais permissiva sob o ponto de vista desta droga. Num levantamento de 2010, a canabis foi utilizada por 129 a 190 milhões de pessoas em todo o mundo. Neste mesmo ano, o número de dependentes de maconha era de 13,1 milhões de pessoas no mundo (Gunn et al, 2015) Na verdade, a maconha é a droga ilícita mais usada na gravidez (SAMHSA, 2011), apesar de haver informações disponíveis limitadas sobre o impacto do consumo de canabis perinatal no desenvolvimento do recém nascido e da criança, particularmente os efeitos do consumo de canabis durante a amamentação. Seu princípio ativo é o delta-9-tetrahidrocanabinol (THC), substância lipossolúvel que atravessa com facilidade a barreira placentária (Barbosa et al, 2011). Os relatórios sobre a utilização de canabis pelas mães indicam uma redução significativa, tanto nas mães que começam a amamentar como na duração da amamentação (Bartu et al., 2006).

Em relação aos resultados do uso da maconha sobre o feto, há dificuldade para sua identificação precisa. Isso ocorre devido à alta prevalência de pacientes que a usam concomitantemente a outras drogas, incluindo álcool e cigarro (Gunn et al, 2015). Foi verificado o aumento do risco de diversas malformações em mulheres que fizeram uso de maconha durante o pré-natal numa população no Havaí (Forrester e Merz, 2007). Entretanto esta foi uma casuística pequena e houve o uso concomitante frequente de cocaína e metanfetamina. Outros autores não relatam aumento das malformações em fetos expostos a canabis (Gunn et al,2015). O resultado mais comum ligado à exposição à canabis no útero é a diminuição do peso ao nascer (Fergusson et al, 2002).

Em relação aos efeitos tardios para as crianças, estudos foram capazes de demonstrar transtornos cognitivos e emocionais (Fried e Watkinson, 2001; Richardson et al, 2002). Estudos que controlam possíveis fatores de confusão são necessários para avaliar com precisão os efeitos de exposição pré-natal à canabis sobre o comportamento neonatal (ACOG Committee Opinion, 2015).

COCAÍNA

Desde 1986 a cocaína é a principal causa de consulta por drogas de abuso nos serviços de urgências nos Estado Unidos, com uma relação causal importante com os casos de traumatismos, homicídios, suicídios e acidentes de tráfego (Gainza et al, 2003). A cocaína (benzoilmetilecgonina) se consome mais frequentemente em sua forma solúvel (cloridrato de cocaína) ou em sua forma alcaloide, que em seu estado sólido, é conhecido como crack. A forma solúvel tem um alto poder de penetração nas membranas biológicas. Deve-se ter em conta também o consumo conjunto de cocaína e álcool, pois ambos dão lugar a um metabolito, o cocaetileno. Este metabólito prolonga a sensação de euforia, produz maior depressão miocárdica e aumenta a vida media em 2,5 vezes em relação ao uso somente da cocaína (Gainza et al, 2003).

A maioria das mulheres adicta à cocaína está em idade fértil. As estimativas sugerem que cerca de cinco por cento das mulheres grávidas usam uma ou mais substâncias adictivas e existem cerca de 750.000 gravidezes expostas à cocaína todos os anos (NIDA, 2016). O uso de cocaína durante a gravidez está associado a enxaquecas maternas e convulsões, ruptura prematura da membranas e descolamento prematuro da placenta (Wendell, 2013). Pode levar ainda a pré-eclâmpsia grave, aborto espontâneo, parto prematuro e complicações no parto (Cain et al, 2013). As mulheres grávidas que usam cocaína devem receber cuidados médicos e psicológicos adequados, incluindo o tratamento de dependência, para reduzir esses riscos.

Os fetos nascidos de mães que usam cocaína durante a gravidez são frequentemente prematuros, têm baixo peso ao nascer, circunferência cefálica menor e menor estatura quando comparados a recém-nascidos não expostos (Gouin et al, 2011; NIDA, 2016).

 

ESTIMULANTES

As anfetaminas são comumente abusadas pelas mulheres devido a seus efeitos, como euforia, aumento de energia e supressão do apetite (Smith et al, 2006). No entanto, a exposição a anfetamina durante os períodos do pós-parto precoce e tardio interrompem a interação mãe-bebê; de fato, a duração da amamentação diminuiu de forma dose dependente em animais de experimentação (Piccirillo et al, 1980). Da mesma forma, a administração de metanfetamina para fêmeas durante a gestação e / ou aleitamento prejudica o comportamento materno.

“Ecstasy” (MDMA)

O que habitualmente se conhece com o nome de “ecstasy” é um derivado de da molécula de anfetamina, concretamente a 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA), porém, as pastilhas de “ecstasy” podem conter MDMA, MDA (3,4-metilenodioxianfetamina) que é o seu principal metabolito no corpo humano e/ou MDEA (2,3-metilenodioxietilanfetamina), existindo uma grande variabilidade no conteúdo não só qualitativo como também quantitativo (entre 50 e 150 mg de principio ativo)(Gainza et al, 2003).

A exposição à metanfetamina durante a gravidez foi associada à morbidade e mortalidade materna e neonatal. Em estudos que controlaram fatores de confusão, a exposição à metanfetamina foi associada a um aumento de duas a quatro vezes no risco de restrição do crescimento fetal (Nguyen et al, 2010; Smith et al, 2006), hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, descolamento prematuro da placenta, parto prematuro, morte fetal intrauterina, morte neonatal e morte infantil (Gorman et al, 2014)

OPIÁCEOS (Heroína)

O ópio é uma substância natural retirada de um tipo de amapola, a planta Papaver somniferum.. Atuam sobre os mesmos receptores dos opiáceos endógenos (endorfinas, dinorfinas e encefalinas). No sistema nervoso central pode provocar analgesia, sonolência, alterações no estado mental, náuseas, vômitos e miose. Costuma causar ainda depressão respiratória, hipotensão e diminuição da motilidade intestinal (Gainza et al, 2003). Os tipos de opiáceos mais importantes são: morfina, codeína, fentanil, meperidina, metadona, heroína e outros (oxicodona, hidromorfona, propoxifeno, pentazocina e dextrometorfano). As manifestações clínicas da intoxicação por opiáceos são a tríade clínica clássica da síndrome (coma, miose e depressão respiratória).

O uso de opióides na gravidez aumentou drasticamente nos últimos anos, em paralelo com a epidemia observada na população em geral. As taxas de admissão aos programas de tratamento de transtornos de uso de substâncias por uso indevido de opióides prescritos mais que quadruplicaram entre 2002 e 2012, e as taxas de morte associadas a analgésicos opióides aumentaram quase 400% entre 2000 e 2014. Juntamente com o aumento do uso indevido de opióides prescritos, houve um aumento acentuado das taxas de uso de heroína. As mortes por overdose que envolvem heroína aumentaram mais de 300% em menos de 5 anos, de pouco mais de 3.000 em 2010 para mais de 10.500 em 2014 (ACOG Committee Opinion n 711, 2017).Em um estudo com códigos de diagnóstico de alta hospitalar, o uso de opiáceos maternos pré-parto aumentou quase cinco vezes de 2000 a 2009. Além disso, as revisões da mortalidade materna em vários estados identificaram o uso de substâncias como um importante fator de risco para mortes associadas à gravidez (ACOG Committee Opinion n 711, 2017).

Os opiáceos, como a heroína, raramente causam anomalias congênitas (Yazdy et al, 2013), mas como atravessam a barreira placentária, o recém-nato pode nascer com a síndrome da abstinência fetal. A prevalência crescente de uso de opiáceos na gravidez levou a um aumento acentuado da síndrome de abstinência neonatal de 1,5 casos por 1.000 nascimentos hospitalares em 1999 para 6,0 por 1.000 nascimentos hospitalares em 2013, com US $ 1,5 bilhão associado em taxas hospitalares anuais relacionadas. Os Estados com maiores taxas de prescrição de opióides também têm as maiores taxas de síndrome de abstinência neonatal (ACOG Committee Opinion n 711, 2017). Os sintomas de abstinência fetal, que inclui uma variedade de comportamentos associados com o sistema nervoso central e autônomo, manifestam-se habitualmente dentro das 72 horas posteriores ao nascimento. Esses sintomas incluem irritabilidade, choro excessivo, nervosismo, tensão muscular, vômitos e diarreia. Após 30 dias, diferenças mínimas podem ser observadas entre as crianças expostas e não-expostas. (Kaltenbach et al, 2012). Foi demonstrada uma maior incidência de parto prematuro em usuárias de opióides, principalmente quando associado ao uso concomitante de tabaco (Fajemirokun-Odudeyi et al, 2006; Maghsoudlou et al, 2017.

Para mulheres grávidas com um transtorno de uso de opiáceos, a farmacoterapia com agonistas opióides é a terapia recomendada e é preferível à retirada medicamente supervisionada porque a retirada está associada a altas taxas de recaída (Jones et al, 2017), variando de 59% a mais de 90% (Saia et al, 2016) e resultados piores.

CONCLUSÕES

- O uso de drogas na gravidez é comum. Todas as gestantes e mulheres em idade reprodutora devem periodicamente ser inquiridas do uso do álcool, tabaco e do uso de drogas ilícitas e/ou com prescrição. O uso do álcool e tabaco durante a gravidez são os mais comuns (15% em média das gestantes). e o uso de drogas ilícitas é menos comum (5 a 8 % das gestantes). A maconha é a droga mais utilizada, seguida da cocaína. O abuso de substâncias na gravidez pode levar a uma série de efeitos deletérios sobre a interação mãe-bebê. Tais efeitos variam com base na droga, época de exposição e extensão de uso. A conscientização das mulheres das graves consequências do abuso de substâncias no período periconcepcional, na gestação e pós-parto nos resultados maternos, fetais e para a vida futura da criança deve fazer parte da assistência primária a saúde.

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