ACONTECE NA BARROS E BARROS

Acompanhe as novidades e mantenha-se informado.

PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE TROMBOFILIAS E GRAVIDEZ

26/02/2018 Postado por: Dra. Venina Barros 0 Comentario(s)

Seguem as perguntas para a nossa entrevista sobre prevenção do tromboembolismo em gestantes:

- Existem dados de prevalência do tromboembolismo em gestantes na nossa população?

Dra Venina: sim, o tromboembolismo venoso incide em 0.5 a 2.2 casos por 1.000 partos, dependendo da população em estudo.

Durante a gestação, o risco de TEV aumenta cinco a dez vezes comparado à mulheres não gestantes de mesma idade. O puerpério, o período de seis semanas pós parto apresenta um risco maior ainda e durante este período o risco de TEV aumenta 15 a 35 vezes comparado à mulheres não gestantes de mesma idade. Após este período o risco diminui rapidamente, apesar de existir um risco residual que persiste por até 12 semanas pós-parto.

No Brasil não há dados oficiais sobre a mortalidade materna por TEV.

Na cidade de São Paulo a embolia pulmonar correspondeu a 6% das mortes maternas de causa indireta no último período publicado, sendo que as principais causas de mortalidade materna no município foram os distúrbios hipertensivos, seguido pelos quadros hemorrágicos, complicações de aborto, cardiopatias e infecção puerperal. (http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/RELATORIODE20ANOS.pdf, acessado em 25/07/2017

- O médico obstetra consegue diagnosticar com facilidade o tromboembolismo venoso na gestante? Quais as limitações?

A trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP) são duas diferentes manifestações de uma mesma doença, o tromboembolismo venoso.

Em países que controlaram as causas clássicas de morte materna direta, como eclampsia e hemorragia, o tromboembolismo venoso (TEV) desponta como a principal delas.

O diagnóstico da trombose venosa profunda pode ser feito de forma clínica e com a ajuda de exames. O diagnóstico clínico deve ser suspeitado em pacientes que apresentam dor, inchaço, vermelhidão, empastamento da extremidade acometida, palpação de cordão endurecido (veia trombosada), dorsiflexão do pé provocando dor na panturrilha, diferença igual ou superior a 2 cm entre a circunferência do membro afetado e normal.
O diagnóstico por exames complementares é realizado principalmente pela ultrassonografia com Doppler do membro afetado. Este exame tem alta sensibilidade e especificidade (ao redor de 90%). Na gestação, pode haver dificuldade de avalição das veias ilíacas. A ressonância magnética é o método de escolha para diagnóstico da trombose das veias pélvicas.

O tromboembolismo pulmonar pode trazer mais dificuldades para o diagnóstico. Os sintomas e sinais clínicos são inespecíficos bem como os exames complementares, não confirmando nem excluindo o diagnóstico se o quadro clínico não for evidente.

O quadro clínico típico consiste geralmente de falta de ar de início súbito, dor toráxica, escarro com sangue, podendo ocorrer síncope. O exame físico pode revelar respiração acelerada e com dificuldade, taquicardia, febre (pouco comum) e, nos casos mais graves, sinais de insuficiência cardíaca (IC) direita, hipotensão, convulsões e deterioração clínica.
Na suspeita de TEP em gestante, deve-se iniciar com a anticoagulação antes de encaminhar para exames. Os anticoagulantes ou heparinas de baixa peso que são as mais indicadas na gestação, começam a fazer efeito por via subcutânea em 15 minutos e esta agilidade pode salvar a vida da gestante. Depois, se acaso não for confirmado TEP nas próximas horas, a medicação é suspensa. Os exames iniciais são de fácil acesso na maior parte dos hospitais: hemograma, gasometria, raio X de tórax e eletrocardiograma que vão descartar outras doenças como pneumonias e alterações cardíacas. A tomografia de tórax é o exame mais aceito para o diagnóstico, rápido e de fácil acesso na maioria dos pronto-socorros. No entanto existem falhas no diagnóstico, uma carga pequena de radiação e a relutância da gestante e de alguns radiologistas de usar contraste no momento do exame.

- Pensando em uma gestante com trombofilia, qual o período mais perigoso da gestação?

As trombofilias são alterações genéticas e/ou adquiridas que podem levar a tromboembolismo na gravidez/pós parto e/ou abortamentos e óbitos fetais mais tardios. Várias entidades médicas no mundo de trombose e hemostasia (Associação americana de cirurgiões toráxicos (CHEST) e o Colégio Real Britânico de Ginecologia e Obstetrícia (RCOG) definem as trombofilias como sendo de alto risco e de baixo risco.

Em resumo, em geral as trombofilias de alto risco vão necessitar de anticoagulação durante a gestação e até 6 semanas pós parto. Algumas trombofilias vão precisar de anticoagulação somente no puerpério e algumas em que não há nenhuma história familiar de trombose, nem mesmo precisam de anticoagulação, nem na gestação, nem no puerpério.

Entretanto, independente da trombofilia, outros fatores clínicos e cirúrgicos devem ser avaliados para elaborar o risco de TEV da gestante e da puérpera.

- Existe um perfil definido de paciente com indicação para tratamento preventivo de TV?

Sim, pacientes que já fazem uso de anticoagulantes antes da gravidez, vão necessitar manter a anticoagulação, de preferência com heparinas de baixo peso molecular durante toda a gestação e puerpério.

Pacientes que tiveram trombose prévia na gestação ou pós-parto, ou tiveram trombose venosa em uso de anticoncepcionais ou terapia de reposição hormonal, também vão necessitar profilaxia medicamentosa durante toda a gravidez.

- Qual a melhor maneira de fazer a prevenção do TV?

Todas as gestantes tem risco aumentado de TEV. Assim, devemos estimular os exercícios físicos na gravidez, hidratação adequada e controle do ganho de peso para todas. No puerpério, a principal recomendação é deambular assim que possível, bem como manter boa hidratação. Elevação dos membros para aquelas que estão com muito inchaço no pós parto.

Além disso hoje, recomendamos fortemente que todas as gestantes sejam avalidadas objetivamente para o risco de TEV no inicio da gravidez, se for hospitalizada e no pós-parto imediato. Existem vários escores de risco, porém todos ainda precisam de validação. O escore do RCOG é o mais avançado e completo já desenvolvido até hoje. No HC – FMUSP, Departamento de Obstetrícia e Obstetrícia, sou responsável por pesquisa testando um escore para prevenção da TEV em gestantes hospitalizadas para o parto ou por outro motivo. A aplicação deste escore desde 2014, foi responsável por eliminar a morte materna por TEV durante a hospitalização e até 3 meses pós parto.

- Para uma gestante com trombofilia gravídica qual o anticoagulante mais seguro?

- As heparinas de baixo peso molecular são as mais recomendadas durante a gravidez e pós parto. Porém as heparinas não fracionadas também podem ser utilizadas.

- Como é sua experiência com a enoxaparina?

A enoxaparina vem sendo utilizada por nós e nos maiores centros do mundo desde a década de 90. É uma droga muito segura na gravidez. Não ultrapassa a placenta , ou seja, não atinge a circulação fetal. Assim não causa malformações. Pode ser aplicada na imensa maioria dos casos apenas uma vez por dia. Tem o desconforto da aplicação sub-cutânea e a formação de pequenas equimoses (inferiores a 2 cm) é bem frequente. Aumenta o risco de sangramento grave na gestação e pós parto em 2% (considerado pequeno). O custo ainda é elevado, não há disponibilidade na maioria dos serviços públicos do Brasil. Este ano houve a aprovação como droga padronizada no SUS e assim talvez haja melhora na sua disponibilização para gestantes.

DRA VENINA VIANA DE BARROS CRM 57519

MESTRE E DOUTORA EM MEDICINA PELA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

MÉDICA ASSISTENTE E PESQUISADORA DO GRUPO DE TROMBOSES E TROMBOFILIAS NA GRAVIDEZ DA CLÍNICA OBSTÉTRICA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

MEMBRO DA ISTH (SOCIEDADE INTERNACIONAL DE HEMOSTASIA E TROMBOSE, COMITÊ DE SAÚDE DA MULHER)

DIRETORA DA CLÍNICA BARROS E BARROS MÉDICOS ASSOCIADOS

MEMBRO DO COMITÊ DE PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO NA MULHER DA FEBRASGO (RECÉM CRIADO)

0 comentarios

Mostrando de 0 Comentários

Entre para comentar:

ACONTECE NA BARROS E BARROS

Acompanhe as novidades e mantenha-se informado.

PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE TROMBOFILIAS E GRAVIDEZ

Artigos recomendados

0 comentarios

noticias anteriores